Pagi itu, dr. Sinta baru saja memulai shift paginya di RS X ketika suara panik terdengar dari ruang ICU. Perawat Ayu berlari keluar dengan wajah pucat. “Dok, pasien di Bed 5 mengalami henti jantung setelah diberikan obat!” Sinta segera masuk, melihat pasien yang seharusnya menjalani terapi ringan kini dalam kondisi kritis. Tim medis bergerak cepat melakukan resusitasi, tetapi setelah 30 menit upaya maksimal, pasien dinyatakan meninggal.
Di ruang rapat darurat, tim manajemen mutu dan keselamatan pasien berkumpul. Kepala perawat, Devi, berbicara dengan suara gemetar, “Kami baru menyadari ada kesalahan identifikasi. Obat yang seharusnya untuk pasien Bed 6 diberikan ke Bed 5.”
Suasana hening. Direktur RS X, dr. Budi, menghela napas panjang. “Bagaimana ini bisa terjadi?” Ayu, perawat yang bertugas, menunduk. “Saya melihat pasien tertidur, lalu menyiapkan obat sesuai rekam medis. Saya tidak melakukan verifikasi ulang dengan gelang identitas karena pasien terlihat sesuai deskripsi.”
Dr. Sinta menutup mata sejenak. Ini adalah kesalahan sistemik, bukan hanya individu. Tidak adanya double-checking, prosedur identifikasi yang diabaikan, dan tekanan kerja tinggi telah menjadi bom waktu.
Setelah audit insiden, tim mutu mengajukan tindakan korektif. Sistem barcode untuk identifikasi pasien segera diterapkan, dan aturan two-person verification dalam pemberian obat diperketat. Tim juga memperkuat budaya keselamatan, mengajarkan bahwa memeriksa ulang lebih baik daripada menyesal. Di akhir rapat, dr. Budi menatap timnya. “Kita kehilangan satu nyawa hari ini. Tapi kita harus memastikan ini tidak pernah terjadi lagi.”
