1. Melakukan standar salam Rumah Sakit , Cuci tangan sebelum melakukan Edukasi gizi
2. Melakukan Identifikasi positif (nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor medical record bila perlu)è merujuk ke Kebijakan Identifikasi Pasien

A.    Komite Medis
1.    Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien 
Keterangan :
Proses identifikasi kebutuhan pelayanan pasien didasarkan kepada kebutuhan pasien dengan melihat demografi penyakit yang sering mucul dan melakukan pengobatan di Rumah Sakit  
2.    Cari referensi dokter spesialis yang sesuai dengan demografi penyakit yang sering muncul dan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit

1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien membuat laporan yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit setiap bulan.
2. Direktur Rumah Sakit menerima laporan dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tentang hasil upaya Peningkatan Mutu berupa laporan Indikator Mutu dan Laporan Insiden Keselamatan pasien setiap bulan.

1.    Siapkan laporan insiden yang akan di investigasi
2.    Tentukan tim investigasi
3.    Lakukan Investigasi insiden 
4.    Kumpulkan data, dengan cara:
       a.    Observasi        : Kunjungan langsung
       b.    Dokumentasi    : Apa yang terjadi sesuai data observasi dan inspeksi
        ( foto, foto copy, laporan dll) 
       c.    Interview    : Mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi                        

1. Direktur Rumah Sakit menyampaikan Kebijakan dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui rapat kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menyampaikan kembali informasi tentang Kebijakan dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruh staff dan unit kerja yang terkait.

1. Identifikasi pelayanan unit kerja di rumah sakit yang kritikal, risiko tinggi (high risk), diberikan dalam volume besar (high volume), cenderung bermasalah (problem prone) yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan, dengan melihat dari data insiden keselamatan pasien, komplain pasien, data 10 besar penyakit, atau data lain yang mendukung.

1.    Staf Komite Mutu sebagai Validator mengumpulkan data ulang 
2.    Validator mengumpulkan data ulang dengan cara :
       a.    Untuk data retrospektif: mengambil data dari sumber data (buku, catatan register, laporan, ) pada bulan yang sama ketika data orisinil diambil
       b.    Sample 100% hanya dibutuhkan jika dalam jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3.    Bandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.

1.    PIC pengumpul data mencatat data indikator mutu ke dalam formulir sensus harian yang diisi setiap hari atau dimasukkan ke dalam Sismadak
2.    Data indikator mutu dilakukan supervisi oleh kepala ruangan dan dilakukan supervisi oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3.    Data indikator mutu yang telah direkapitulasi di kirimkan ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Pelapor mengisi formulir laporan insiden dan setelah formulir diisi, maka diserahkan kepada atasan langsung dari petugas yang bersangkutan, untuk ditindaklanjuti.
2. Barang bukti apabila dimungkinkan disertakan (misalnya spuit bekas, pisau, jarum suntik bekas pakai dll, atau disertakan foto)

1.    Kepala Unit Kerja mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh Manager, dan staff unit untuk melakukan brainstorming dan mendiskusikan bersama Sasaran Mutu  apa yang harus diukur untuk peningkatan mutu di unitnya.
2.    Sasaran Mutu /  Indikator Mutu yang sudah dipilih dari hasil rapat Unit Kerja tersebut diajukan kepada Direktur melalui Bagian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (Komite PMKP).
3.    Komite PMKP menerima pengajuan Sasaran Mutu / Indikator Mutu lengkap dengan data pendukungnya ( profil Indikator Mutu/ cara pengukurannya )