Rumah sakit adalah organisasi yang sangat bergantung pada informasi. Keputusan klinis, manajerial, hingga keuangan bergantung pada data yang akurat, tepat waktu, dan aman. Bab Management of Information (MOI) dalam standar JCI mengatur bagaimana informasi direncanakan, dilindungi, distandardisasi, dan didokumentasikan.
Perencanaan Kebutuhan Informasi (MOI.01.00)
Rumah sakit perlu merencanakan pengelolaan informasi berdasarkan kebutuhan pengguna, baik klinisi, manajemen, maupun pihak eksternal seperti pemerintah dan penjamin. Perencanaan ini mempertimbangkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit, sumber daya, serta teknologi yang tersedia.
Kerahasiaan, Keamanan, dan Integritas Data
Pengendalian akses (MOI.01.01). Rumah sakit harus menetapkan siapa yang boleh mengakses informasi apa, termasuk tingkat aksesnya. Contohnya, staf administrasi tidak perlu melihat catatan klinis, dan akses ke rekam medis pasien VIP atau staf sendiri perlu dipantau.
Perlindungan dari kehilangan dan serangan (MOI.01.02). Data harus dilindungi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, pemusnahan, ransomware, dan serangan siber lainnya. Ini berlaku untuk rekam medis kertas maupun elektronik. Untuk rekam medis kertas, risiko seperti banjir, kebakaran, dan rayap juga harus dipertimbangkan.
Retensi (MOI.01.03). Rumah sakit menetapkan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi lain sesuai regulasi, serta proses pemusnahan yang aman setelah masa simpan berakhir.
Pelatihan (MOI.01.04). Staf klinis, pengambil keputusan, dan staf lain dilatih tentang sistem informasi, keamanan informasi, dan prinsip penggunaan data.
Standardisasi Penggunaan Informasi
Pengelolaan dokumen (MOI.02.00 dan MOI.02.01). Kebijakan, prosedur, dan program harus dikelola secara konsisten. Sistem pengelolaan dokumen yang baik mencakup:
- Format dan penomoran yang seragam.
- Proses penyusunan, peninjauan, dan pengesahan oleh pimpinan yang berwenang.
- Tanggal terbit dan jadwal peninjauan ulang.
- Penarikan dokumen kedaluwarsa agar tidak lagi digunakan.
- Penyimpanan dokumen lama sebagai arsip.
- Akses mudah bagi staf terhadap dokumen yang berlaku.
Masalah yang sering ditemui adalah beredarnya beberapa versi prosedur yang sama di unit berbeda. Sistem dokumen elektronik dapat sangat membantu mengatasinya.
Kode dan singkatan (MOI.02.02). Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan prosedur yang baku, misalnya ICD, serta memastikan penggunaan simbol dan singkatan yang disetujui secara seragam. Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan, misalnya singkatan yang mudah disalahartikan dalam penulisan dosis, juga perlu ditetapkan.
Penyampaian informasi (MOI.02.03). Informasi kesehatan harus diambil, disebarkan, dan dikirim tepat waktu, dalam format yang sesuai harapan pengguna, dan dengan frekuensi yang diinginkan. Contohnya, laporan indikator mutu untuk direksi atau hasil pemeriksaan untuk dokter.
Rekam Medis Pasien
Rekam medis yang baku dan akurat (MOI.03.00). Setiap pasien yang diasesmen atau diobati harus memiliki rekam medis. Rumah sakit menetapkan isi, format, dan lokasi setiap catatan. Prinsip yang perlu dijaga:
- Satu pasien, satu nomor rekam medis.
- Setiap catatan dapat diidentifikasi penulisnya, tanggal, dan waktunya.
- Rumah sakit menetapkan siapa yang berwenang mengisi rekam medis.
- Koreksi dilakukan tanpa menghapus catatan asli.
Penilaian isi rekam medis (MOI.03.01). Sebagai bagian dari peningkatan mutu, rumah sakit harus secara rutin menilai isi rekam medis. Penilaian ini biasanya dilakukan dengan mengambil sampel rekam medis pasien yang masih dirawat maupun yang sudah pulang, oleh tim yang melibatkan dokter, perawat, dan petugas rekam medis. Fokusnya adalah kelengkapan, ketepatan waktu, dan keterbacaan.
Tantangan Transisi ke Rekam Medis Elektronik
Banyak rumah sakit di Indonesia sedang beralih ke rekam medis elektronik sesuai kebijakan nasional. Masa transisi ini membawa risiko, seperti data yang terpecah antara kertas dan elektronik, kebiasaan menyalin-tempel catatan, atau hak akses yang terlalu luas. Standar MOI dan HCT dapat menjadi kerangka untuk memastikan transisi berjalan aman.
Penutup
Informasi yang andal adalah fondasi bagi semua bab lain dalam standar JCI. Tanpa rekam medis yang lengkap, dokumen yang terkendali, dan data yang aman, asesmen, asuhan, maupun peningkatan mutu tidak akan berjalan dengan baik. Bab MOI membantu rumah sakit membangun fondasi tersebut.
Rumah sakit Anda sedang menyiapkan akreditasi JCI atau ingin memperkuat sistem mutu dan keselamatan pasien? Tim konsultan PT Ligar Mandiri Indonesia siap mendampingi, mulai dari gap analysis, penyusunan dokumen, pelatihan staf, hingga mock survey. Hubungi kami di 085716000879 atau indonesialigarmandiri@gmail.com, dan kunjungi www.ligarmandiriconsulting.com.